河源醫療保險報銷範圍是怎樣的，有什麼樣的程序

河源醫療保險報銷範圍是怎樣的？有什麼樣的程序

2016-2017河源市新農合醫療報銷範圍

一、參加對象

參加對象：凡不享受職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的本縣常住農村居民，均可以家庭為單位自願參加。全縣統一制發證件，一户一證，持證就診，參加週期以年計算。

二、基金分配與補償辦法

(一)基金分配

合作醫療基金中門診統籌基金佔8.92%、住院統籌基金佔78.78%、一般診療費佔4.46%、風險基金佔0.7%、大病保險基金佔7.14%。

1、報銷標準

(1)門診補償

從每人的籌資總額中提取50元計入門診統籌費用補償，鄉、村兩級定點醫療機構門診就醫發生的門診費用按50%的標準給予補償，參合農村居民每日發生的門診醫藥費補償封頂線村級為12元，鄉級為15元，每年每人門診統籌補償封頂線為150元。

(2)住院補償起付線：鄉、縣、市、省、省外三級及以上分別為100元、300元、1500元、2500元、4000元。(補充：縣中醫院為200元)補償比：鄉、縣、市、省、省外三級及以上分別為95%、85%、65%、55%、45%。(補充：縣中醫院90%)説明：封頂線每人每年15萬元。封頂線全年累計計算,包括住院補償、住院分娩補助、一般門診統籌補償、特殊病種大額門診補償和二次補償等。重大疾病醫療救治補償另行計算。安新縣中醫醫院補償標準根據文件適當調整。

(3)特殊病種大額門診補償

2016年，我縣將糖尿病(合併嚴重併發症)、高血壓Ⅲ期、腦血管後遺症(有嚴重功能障礙)、慢性腎小球腎炎、類風濕性關節炎(嚴重)、慢性心功能衰竭、器官移植後使用抗排斥免疫調節劑、慢性肺源性心臟病、風心病、活動性結核病、帕金森病、肝硬化(肝功能失代償)、心肌梗塞、系統性紅斑狼瘡、癲癇病、慢性中重度病毒性肝炎、再生障礙性貧血、血友病、終末期腎病、白血病、惡性腫瘤放化療、精神病22種特殊病種納入了大額門診定額補償範圍。前18種不設起付線，補償比例50%，封頂線為6000元;終末期腎病縣級起付線300元，補償比例85%，市級起付線1500元，補償比例65%，省級起付線2500元，補償比例55%，惡性腫瘤放化療、白血病、重性精神病應比照住院病人補償辦法予以補償並執行年度累計計算包括住院補償、特殊病種大額門診補償、正常產住院分娩補助、門診統籌補償和二次補償等封頂線15萬元。

(4)住院分娩及白內障復明手術定額補助

符合國家計劃生育政策的正常產住院分娩在落實國家補助300元的基礎上，新農合再按每例500元的標準給予補償,總費用不足800元的按實際發生的費用補償。病理性剖宮產按每例1200元的標準給予補助。選擇性剖宮產按正常產住院分娩予以補助。符合我省“白內障患者復明工程”條件的參合人員，在省衞生計生委確定的白內障復明工程定點醫院進行門診復明手術的，新農合按每例500元的標準給予補助。

(二)補償辦法

1、補償範圍

(1)參加新型農村合作醫療農村居民因發生自然疾病，在縣內定點醫療機構就診及經批准轉院到省內定點醫療機構和省外非營利性醫療機構住院的藥費、檢查費、住院費、手術費、治療費等按本方案和《河北省新型農村合作醫療報銷藥品目錄字典(2014版)》及《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》執行。

(2)各級定點醫療機構的用藥範圍按照《河北省新型農村合作醫療報銷藥品目錄字典(2014版)》執行，縣級定點醫療機構可報銷藥品的費用必須達到《目錄》內藥品的95%以上，鄉級達到100%。

(3)診療過程中發生的各項醫療收費必須嚴格執行國家物價部門制定的統一收費標準。

2、相關規定

(1)參合農村居民縣內就診可自由選擇定點醫療機構，到縣外的省內醫療機構住院必須到新農合定點醫療機構就診，並遵循逐級轉診的原則，以節省衞生資源和醫療費用。

(2)參合農村居民在異地居住的，在參加地新農合經辦機構辦理異地醫療登記備案後，在異地約定的新農合定點醫療機構就診所發生的醫療費用按參加地新農合規定補償。

(3)實行異地同級新農合定點醫療機構統一補償辦法。參合農村居民到相鄰縣定點醫療機構住院按縣內同級別定點醫療機構補償標準報免，並嚴格執行協議條款。

(4)關於意外傷害的補償。交通事故、醫療事故、打架鬥毆、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、自傷、自殘、自殺產生的醫藥費用，新農合不給予補償。對參合農村居民在生產、生活中造成的意外傷害，如勞動中意外損傷，機械、工具等意外傷害，意外跌落摔傷，農藥、鼠藥、誤服藥物意外中毒，意外燒燙傷等產生的醫療費用應按規定予以補償。

(5)跨年度費用報銷，2015年住院而2016年1月1日後出院的患者按新補償方法執行。

(6)參合農村居民因同一種疾病，從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，在計算下級醫療機構住院補償費用時，不再扣除下級醫療機構住院起付線;從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除;同一參合農村居民同年度因惡性腫瘤(含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及後續治療)和腦癱年內多次住院的參合患者僅扣除一次最高級別醫療機構起付線。

(7)對符合國家計劃生育政策的新生兒，出生時不在繳費時限內，隨其參合父母享受新農合待遇，發生的補償費用與其父母其中1人合併計算。新生兒免繳當年參合費用，不統計為當年參合人數，各級財政不追加補助資金。

(8)有以下情形之一的，新農合以參合農村居民實際支付部分為基數，按照補償方案給予補償：接受的醫療服務有專項資金補助的;接受的醫療服務有醫療機構減免費用的。

(9)《國家基本藥物目錄(2012版)》藥品全部納入新農合報銷目錄,住院補償比例提高10個百分點。中醫藥(包括：中成藥、中藥飲片、中醫診療項目)的補償比例提高10個百分點。基本藥物和中藥不重複提高補償比例。提高補償比例後上限不得超過100%。

(10)推行省級定點機構出院即時結報。

(11)重大疾病醫療救治。對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結核，艾滋病機會性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結腸癌，直腸癌，慢性粒細胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，脣齶裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等醫療救治，按省衞生計生委下發的實施方案執行。

(12)繼續執行域外就醫轉診管理辦法，參合農村居民患病住院辦理正常轉診手續的，按照《安新縣2016年新型農村合作醫療住院統籌補償方案》予以補償。參合農村居民非正常轉診和未轉診直接到縣外醫療機構住院的，補償時在該醫療機構補償比例基礎上分別降低5%和10%予以補償。

(13)大病保險基金用於向商業保險公司購買補償服務，2016年按每參合農民40元提取。大病保險基金不另行向參合農民個人收取。

(14)一般診療費按每參合農村居民每人每年25元提取，用於實行門診統籌和藥品零差率銷售的鄉、村兩級一般門診補償。

三、不予補償範圍

在非定點醫療機構就醫或住院及自請醫生會診、手術所發生的醫療費用。自購藥品、《河北省新型農村合作醫療報銷藥品目錄字典(2014版)》以外的及出院帶藥量超過7天的藥物費用和《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》以外的醫療費用及非功能性整形美容等農合規定不予報銷的項目。計劃外生育所發生費用;出國和赴港澳台地區發生的費用;各種醫療技術鑑定，司法鑑定、傷殘鑑定，計劃生育病殘兒鑑定發生的費用;明顯無住院指徵而收住院發生的費用;住院病人不遵醫囑，拒不出院所產生的費用。

四、補償程序

(1)門診補償：參合農村居民門診就醫時，持《農村合作醫療證》、身份證和户口本在定點醫療機構按補償規定直接報銷。

(2)住院補償：參合農村居民在縣內定點醫療機構住院持合作醫療證、身份證(與病人比對是否同一人)、户口本等證明本人身份的有效證件先登記後就診、出院時憑《合作醫療證》、身份證、户口本等證明本人身份的有效證件和住院收費收據(原件)住院費用清單(加蓋醫療機構收費章)、診斷證明到該院合作醫療即報處辦理補償手續。急危重症患者可先就診，後登記。

(3)特殊病種大額門診補償：

參合農村居民特殊病種的確定，個人提出申請，經縣級衞生行政部門組織的特殊病種鑑定小組確定。對確診的特殊病種病人到縣合管中心登記備案，納入特殊病種大額門診統籌參合農村居民名錄，享受特殊病種補償待遇。為方便羣眾報免慢病醫療費用，凡在縣合管中心登記備案的患者，憑本人的《農村合作醫療證》、身份證和户口本原件及複印件和到鄉級以上定點醫療機構就醫時門診處方及報銷憑證，到鄉鎮定點醫療機構或縣級定點醫療機構即報處進行補償。縣外患者到縣合管中心進行補償。

(4)參合農村居民在定點醫療機構報免的費用由醫療機構臨時墊付。報免情況經鄉鎮辦事處、縣合管中心逐級審核、縣財政部門複核、銀行核實後將應報免的費用直接撥付到定點醫療機構帳户。定點醫療機構有關人員要按規定認真填寫《農村合作醫療證》，因定點醫療機構審核把關不嚴造成的違規費用，由定點醫療機構負擔。

(5)赴縣外治療費用的補償。

經批准轉到縣級以上醫療機構住院的要及時辦理轉診手續，由病人或其家屬到縣合管中心審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續的，急危重症患者、外出打工、因事外出患急病直接到縣外醫療機構住院治療的，患者或其家屬及時向縣合管中心報告，於就診5個工作日內,由本人或家屬持《農村合作醫療證》、村委會證明、身份證和户口本、診斷證明到縣合管中心補辦審批手續;在出院後15日內，必須由本人或家屬持《農村合作醫療證》、身份證和户口本、住院病歷複印件(加蓋醫療機構公章)、住院收費收據(原件)、總費用清單、診斷證明、轉診證明到縣合管中心辦理報銷手續，如有特殊情況，提前向縣合管中心聯繫，否則不予報銷。在市級定點醫療機構報免的費用由醫療機構臨時墊付，實行即時結報。

通過上述的瞭解，相信大家對河源醫療保險報銷範圍已經有所瞭解，對於參加醫療保險的人員，因發生自然疾病，在定點醫療機構就診所產生的藥費、檢查費等，按照國家有關部門的收費標準，進行相應的報銷，但是需要知道的是，定點醫療機構的用藥範圍必須是在可報銷的範圍內，否則其費用就需要自己承擔。