醫院收費許可證申請書

醫院收費許可證申請書

_________物價局：

我單位系xxx衞生局批准成立的xxx衞生院，地址為xxx，法人代表xxx，原收費許可證有效期________年____月至________年____月，在這三年裏我們嚴格按照本證確認的收費項目、收費標準和收費範圍實施了有關收費。現要到期，根據xxx物價局文件的有關規定現需要換髮新證。

原收費許可證的正本證號為xxx，副本證號為xxx，________年度已年審合格。按照《山西省物價局、衞生廳晉價行字（）135號文件》申請收費項目為：

一、綜合醫療服務類61項

二、醫技診療類128項

三、臨牀診療類357項

四、中醫及民族醫診療類60項收費標準：執行三類價格的90%.以上申請如無不妥，請批覆。

xxx衞生院

_________年____月____日