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如到期未還清本息，借款人願承擔所產生的一切法律責任，出借人為實現債權的費用包括但不限於訴訟費、律師費、交通費、誤工費等全部由借款人承擔。

特立此據。

借款人：

年 月 日

出借人：

年 月 日

見證人：

年 月 日