工傷死亡理賠協議書
甲方(死者兒子):代理人:代表人(死者其他親戚):
乙方:某某公司代理人:
茲因搬運貨物傷亡事故一事,經甲方、乙方友好協商一致,達成如下協議,以期共同遵守。
一、對於因搬運貨物傷亡事故一事,乙方一次性支付甲方補償費用¥元(大寫整)。
1、其中¥萬元(大寫整)由乙方以現金形式支付給甲方;
2、另¥萬元(大寫整)現金作為處理死者火化等喪葬事宜支出,由乙方具體掌握使用;如果甲方要求提高喪葬標準,則超出¥萬元(大寫整)的部分由甲方自行承擔;如果甲方同意自行處理死者火化等喪葬事宜,該部分費用由乙方支付給甲方,由甲方自行支配。
二、本協議書籤訂後甲乙雙方應積極配合在20年月日之前處理完畢傷亡之相關善後事宜,包括但不限於火化屍體、舉行殯葬儀式等;任何一方不得在本協議之外提出任何其他不合理要求。
四、甲方承諾:乙方履行完畢本協議後,甲方就傷亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他責任,也放棄採取任何其他形式向媒體、政府部門、出版機構等投訴、反映等權利。乙方如認為需要向有關責任方追償,則由乙方行使追償權利。
五、甲方的代表人作為的親戚,參與了整個事故處理過程的協調工作,並見證了甲乙雙方事故處理、簽訂本協議的整個過程。
六、本協議自雙方代表簽字之日起生效。
七、本協議一式三份,雙方各執一份,由乙方向有關部門備案一份。
甲方代表(簽字):乙方代表(簽字):
20年月日20年月日
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