事故傷害賠償協議書

事故傷害賠償協議書

協議雙方：_________________甲方：_________________，，年月日出生，身份證編號：_________________。

乙方：_________________，，年月日出生，身份證編號：_________________。，，年月日出生，身份證編號：_________________。

乙方系_______________的妻兒。_______________(系甲方僱工)於___ 年 ___ 月 ___日在為甲方(系_______________生前僱主)勞動時，因電擊死亡。為解決因_______________死亡的善後賠償事宜，甲、乙雙方經協商一致，達成以下協議：

一、因_______________家屬來滬料理_______________後事的車旅費、住宿費以及在處理死者火化前的生活費，由甲方承擔。

二、發生在上海期間的_______________的喪葬費由甲方承擔。

三、以上第一、二條款項由甲方按乙方提供的支付憑證，按實結算。

四、甲方一次性向乙方支付因_______________死亡的賠償金，計人民幣_______________萬元。

五、以上第四條款的賠償金，由甲方最遲於年月日存於在銀行開立的存款帳户內。在甲方向名下存款帳户存人該賠償款時，乙方應向甲方出具收款收據。

六、雙方約定，在甲方履行了上述全部款項賠付義務後，乙方不再以其他任何理由向甲方再行賠償和補償要求。

七、本協議一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公證處備查一份。本協議自雙方簽字之日起成立。

八、本協議在履行期間發生爭議，自行不能協商解決的，由上海市人民法院管轄。

協議人：_________________甲方：_________________乙方：_________________

簽訂日期：_________________年月日