被打沒還手行政複議

申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________職務：_____________

委託代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________

民族：_____________職務：_____________工作單位：_____________

住所：________________電話：_____________

被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________職務：_____________

案由：_________________因對_______________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請複議。

申請複議的要求和理由：

此致

申請人：_____________(蓋章)

法定代表人：_____________(簽章)

__________年_____月_____日

附：

本申請書副本_____份。

原處理決定書_____份。

其它證明文件_____件。