企業安監局處罰行政複議申請書
申請人:_________________,地址:________________,電話:_____________。
法定代表人:_________________,職務:_____________。
委託代理人:_________________,地址:________________,電話:_____________。
被申請人:_________________,地址:________________,電話:_____________。
法定代表人:_________________,職務:_____________。
案由:
因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服,申請複議。
申請複議的要求和理由:
_____________
_____________
此致
_____________
申請人:_____________(蓋章)
法定代表人:_____________(簽章)
__________年_____月_____日
附:本申請書副本______份。
原處理決定書______份。
其它證明文件______件。
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