工傷賠償訴訟範本

工傷賠償訴訟範本

_______姓名_____________:
因_______________________________________，本機關決定撤銷於_____年__月__日作出的編號為___________________《工傷認定決定書》。
如對本撤銷決定不服的，可以自收到本通知書之日起60日內向_________________________申請行政複議或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
注：本決定書一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位和社會保險經辦部門各留存一份。