醫療糾紛調解申請書的申請事項

醫療糾紛調解患方申請書怎麼寫

醫療糾紛調解申請書(患方)

1、患方當事人基本情況

患者姓名

性別

年齡

身份證號

電話

家庭住址

委託代理人姓名

電話

與患者關係

2、申請調解的糾紛事實：

3、申請調解的爭議要點及理由：

4、申請調解的賠償金額：

特申請醫療糾紛調解委員會予以調解。

申請人：

申請日期：年月日