個人工傷認定申請書，民政

個人工傷認定申請書

個人工傷認定申請書範本 　　申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯繫電話×××××。 　　被申請人：××公司，地址：×××××××。 　　法定代表人：×××任××職務 　　聯繫電話：×××××× 　　請求事項： 　　請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。 　　事實與理由： 　　申請人是×××公司職工，於××××年××月被進入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。 　　根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。 　　此致 　　××縣(市)勞動和社會保障局 　　申請人(簽字)：×× 　　××××年××月×× 日