交通事故評定申請書

交通事故評定申請書

{子問題開始}交通事故評定申請書 {子問題開始} {子問題開始}申請人： 性別 出生年月日 ，聯絡電話 ，住址 

{子問題開始} {子問題開始}申請事項：傷殘等級評定

申請人於 年 月 日 時 分，在路上發生交通事故，被撞致傷。先後在 、 醫院治療，確診為 受傷。申請人現已治療終結出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級進行評定，特向貴中心申請。

申請人病歷原件存放於 。現隨申請遞交病歷影印件一份、X光片、CT片原件各一份。

此致

法醫鑑定中心

申請人

年月 日