工伤认定申请表要应该怎么写
法律1.12W
工伤认定申请表要应该怎么写
工伤认定申请表申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
填表日期: 年月日
职工姓名:
性别:
出生日期:
年 月 日:
身份证号码:
联系电话:
家庭地址:
邮政编码:
工作单位:
联系电话:
单位地址:
邮政编码:
职业、工种或工作岗位:
参加工作时间:
事故时间、地点及主要原因:
诊断时间:
受伤害部位:
职业病名称:
接触职业病:
危害岗位:
接触职业病:
危害时间:
受伤害经过简述(可附页):
申请事项:
申请人签字:
年 月 日
用人单位意见:
经办人签字
(公章)
年 月 日
经办人签字:
年 月 日
负责人签字:
(公章)
年 月 日
备注:
填表说明:
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:
(一)职工死亡的,提交死亡证明;
(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;
(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;
(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;
(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;
(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;
(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。
说明:劳动者或其近亲属申请工伤认定的,单位意见栏经办人签字、加盖公章不是必需的。
-
我想请教一下吊销驾驶证和撤销驾照的区别
我想请教一下吊销驾驶证和撤销驾照的区别1、两者的对象不同如果你的驾驶证是合法获得的,那么出了问题,就是吊销;如果你的驾驶证是非法获得的,被发现了就是撤销,因为你连吊销的资格都没有。2、重新恢复驾照的不同吊销驾照以后,要获得驾照,需要5年的时间;撤销驾照以后,...
-
刑法第一百九十三
刑法第一百九十三条中所说的数额较大是多少,怎么定性的《刑法》第一百九十三条有下列情形之一,以非法占有为目的,诈骗银行或者其他金融机构的贷款,数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处二万元以上二十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处五年以上十年...
-
离婚协议子女是否可以共同抚养
离婚协议子女是否可以共同抚养1、协议离婚子女可以共同抚养,但是需要父母双方都同意。因为父母离婚的时候可以共同约定孩子的抚养方式,如果都同意共同抚养孩子,并且对孩子没有不利影响,那法律是允许的。2、法律依据:《民法典》第一千零八十四条父母与子女间的关系,不...
-
酒精含量91mg开车怎么处罚
酒精含量91mg开车怎么处罚1、醉驾,血液酒精含量91毫克100毫升,一般会被处一个月以上六个月以下的拘役,并处罚金数千元。2、如果没有无证驾驶、酒驾前科等从重处罚的情节,可以判处缓刑。3、法律依据:《刑法》第一百三十三条第二款在道路上驾驶机动车追逐竞驶,情节恶劣...