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學生保險申請書範本

學生保險申請書範本

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今有我子(女)________,是____________學校________年級參保學生,於____月____日,_______________________受傷,經________院診斷為____________,經治療已痊癒,總計醫藥費______________元,現向平安保險公司申請理賠委託__________辦理。

此致敬禮!

學生家長(簽章)

________年____月____日