藥房變更申請書

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名稱（蓋章）

資格證編號

營業地址

負責人/電話

定點零售藥店名稱變更

定點零售藥店法人代表（或企業負責人）變更

定點零售藥店營業地址變更

定點零售藥店對公賬户名和賬號變更

藥店名字

法人（負責人）

營業地址

對公賬户名

賬號

藥店名字

法人（負責人）

營業地址

對公賬户名

賬號