仲裁申請書申請書簡單版樣書

仲裁申請書申請書簡單版樣書

申請人：_________，男，_______年_______月_______日生，漢族。住址：_________。

被申請人：廣州XX公司。地址：_________區_________。

法定代表人：_________。

電話：_________。

請求事項：

1、被申請人支付申請人工資81400元；

2、一次性傷殘補助金17600元；

3、一次性傷殘就業補助金17600元；

4、一次性工傷醫療補助金4400元

5、護理費10000元；

6、住院伙食費2400元；

7、返還押金5000元

以上合計人民幣XXX元。

事實和理由：

20_________年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20_________年5月10日19時左右申請人駕駛粵aXXX號貨車從廣州至高州XX段經_________市，往_________縣沙琅鎮方向行駛時發生交通事故。_________市勞動和社會保障局於20_________年4月6日認定為工傷，20_________年4月3日廣東省勞動能力鑑定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫療終結時間至20_________年2月10日止，第二次醫療期從20_________年4月4日起至20_________年5月4日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從20_________年5月直至現在20_________年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用於平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（20_________年5月至20_________年5月30日）。由於被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月_________8個月）；2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月_________8個月）；3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月_________2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月_________10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天_________30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣XXX元。

現具申請，請求你委依法_____。

此致

_________勞動爭議_____委員會

申請人：_________

20_________年_________月_________日