手術合同樣本

手術合同樣本

病歷號碼：____________

病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師(由醫師親自簽名)詳細説明下列事項，並已充分了解，同意由貴院施行該項手術：

一、需實施手術的原因。

__________________________________________________

二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。

__________________________________________________

貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

此致

_____________醫院(診所)

立同意書人：_____________

簽章：___________________

身份證號碼：_____________

地址：___________________

電話：___________________

與病人的關係：___________

_______年______月______日

附註

一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關係欄”應填寫月病人的關係。

三、醫院為病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式説明再籤同意書，始得為之。

四、診所實施門診手術時，準用本同意書。