醫師資格證書遺失補辦申請書

醫師資格證書遺失補辦申請書

________省衞生廳：

茲有姓名：張正選；性別：男；出生日期：XXXXXX；身份證號碼：XXXXXXXX；執業機構：徐州民政醫院。由於保管不善，不慎將個人醫師資格證書遺失（發證日期：XXXXXX；醫師資格級別：XXXX；專業：XXX；醫師資格類別：XXX；醫師資格證書碼：XXXXX）現特向貴處申請遺失補辦醫師資格證書壹本。

望予以批准！

申請人：

申請日期：

________年____月____日