終止合同協議書退款收條
甲方:______________醫院
乙方(患方):_________________
患者基本情況:_________________
姓名:_________________性別:_________________年齡:_________________住址:_________________
住院號:_________________
調解人:_____________律師事務所律師:_____________
患者於___ 年 ___ 月 ___日在甲方住院,診斷為:_________________⑴⑵。住院天,患者治療結果:_________________。
乙方認為是甲方造成的。
甲方認為.
經過調解人調解,雙方就該爭議自願達成如下賠償協議:
1、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。
2、甲方自願退還乙方所有醫療費用,並賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、精神損害撫慰金等,共計
元。
3、賠償款給付時間:
5、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金元。
6、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報衞生局一份。
甲方:_________________乙方:_________________
調解人:_____________律師事務所律師:_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
不論是口腔方面的醫療事故,或是其他方面的醫療糾紛,都適用上文提供的口腔醫療糾紛退款協議書。遇到相關糾紛,如果確定是院方確實存在過錯,導致患者的生命等安全受損,那就必然涉及賠償,如果能夠私下達成調解,也應簽訂規範的醫療糾紛協議書,避免後續的問題。醫療糾紛的相關知識就為大家介紹到這裏。
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