治安管理處罰申請行政複議範本

申請人：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：______________職務：_____________

委託代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________

民族：_____________職務：_____________工作單位：_____________

住所：________________電話：_____________

被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________

法定代表人：_________________姓名：________________職務：_____________

案由：_________________因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請複議。

申請複議的要求和理由：_____________

(請求撤銷或不服被申請人作出的某個決議或處理意見，以及訴求)

(列舉文件依據和事實依據以及邏輯判斷，證明被申請人的議決或處理意見是錯誤的，申請人的訴求是合理的。)

此致

____________(被申請人單位)

申請人：_____________(蓋章)

法定代表人：_____________(簽章)

__________年_____月_____日

附：_________________

本申請書副本______份。

原處理決定書______份。

其它證明文件______件。