患者醫療糾紛協議書
甲方:_______________醫院
乙方:_______________
鑑於患者_______________曾於200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;甲、乙雙方本着平等、自願、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條協議相關數據如下:某市201_____年度職工平均工資:_______________元。某市201_____年度城鎮居民平均生活費:_______________元。某市城鎮居民最低生活保障金:_______________元。
第二條償項目及計算方法(略)
第三條方同意於本協議生效後_____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方:_______________醫院
乙方:______________代表:______________
日期:______________日期:______________
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