請教一下醫療賠償協議書怎樣寫

醫療事故賠償協議書
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：
患者基本情況：
姓名：年齡：性別：籍貫：住址：
身份證號：住院號：
疾病診斷：
治療結果：
甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：
醫療事故原因：