衞生計生行政審批

我要申請行政複議了，諮詢下衞生計生行政複議書

行政複議申請書（計劃生育） 　　申請人：_______________ 年齡：_____ 　　性別：______ 住址：______________ 　　（法人或者其他組織名稱：______________ 住址：______________ 　　法定代表人或者主要負責姓名：__________ 職務：______________） 　　委託代理人：________ 住址：__________________________________ 　　被申請人：__________ 住址：__________________________________ 　　法定代表人或者主要負責人姓名：__________ 職務：__________ 　　行政複議請求：________________________________________________ 　　事實根據和理由：______________________________________________ 　　此致 _______行政複議機關 （説明：本文書供當事人向作出徵收社會撫養費決定或行政處罰決定的行政機關的上一級人口計生行政部門提出複議申請時使用）