青島醫療集團協議
《醫療糾紛協議》範本
醫療糾紛處理協議書
甲方:××××××××醫院
乙方(患方):
患者基本情況:
姓名:
性別:
年齡:
住址:
住院號:
患者 於 年 月 日在甲方住院,診斷為:⑴ ⑵ 。住院 天,患者治療結果:死亡、傷殘、好轉、痊癒。
乙方認為 是甲方造成的。
甲方認為 。
經過協商,雙方就該爭議自願達成如下賠償協議:
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計 元。
三、賠償款給付時間:
五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於年月日從醫院運出自行處理。
六、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金 元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份,甲乙雙方各執一份,報 衞生局一份。
甲方:
乙方:
見證律師(或公證):
年 月 日
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