報銷藥費申請書
報銷藥費申請書
XXXX有限公司:
本人XXX,身份證號:XXXXXXXXXXXXXX,系XXX車間工人,在________年____月____日工作時不慎受傷,造成XXXXXXX,因傷勢不重,未到指定醫療機構就診,於________年____月____日至________年____月____日在XXXXXXXXX骨傷科診所進行治療,治療費用合計XXX元(大寫:人民幣XXXXXX元整),費用明細詳見附件一(門診收費收據)現本人已完全康復,特向公司申請報銷此醫療費用,望給予批准為謝。
此致敬禮!
申請人:
申請日期:________年____月____日
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