不服行政複議行政起訴狀
原告人:_________________王_______________、男,_______________歲,漢族,_______________省_______________市人,工人,住_______________市_______________區_______________路______號。
被告人:______________市公安局。地址:______________市_______________區_______________路_______________號。請求事項:_________________
原告人不服_______________市公安局於______年______月______日裁決拘留15天及對傷者孫_______________賠償醫療費。請求依法審理。
事實和理由:
此致
_______________市_______________區人民法院
具狀人:_________________王_______________
__________年______月______日
附:
1.本狀副本______份;
2.證物______件;
3.書證______件。
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