行政複議法範本
申請人:_________________、性別______________、年齡______________、職業______________、地址____________________________
法人或者其他組織的名稱______________、地址____________________________、法定代表人的姓名______________、職務____________________________
被申請人:_________________、地址____________________________、法定代表人姓名____________________________、職務____________________________
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為,向_________________機關提出複議申請,要求_______________________________。
事實及理由:_________________
此致
(受理複議申請的行政機關)
申請人:_________________(簽名或蓋章)
________年________月________日
附:1.申請書副本_______份;
2.證據______份。
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