附加险投保单
附加险投保单
┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓
┃附加险投保单号码
│no:
┃
┠──────────┼────┨保险合同
┃附加险保险单号码
│no:
┃
┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛
公司提示:主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本投保单。
□体检 □免体检
┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃第一部分
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃1.主险名称:
主险基础保险金额:
元(¥
)
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃主险保险单号码:
主险责任起止时间:
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃2.被保险人姓名: 身份证号码:□□□□□□□□□□性别:
出生日期: 年 月 日┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年龄:
民族: 未婚□
已婚□
职业:
职业编码:
┃
┃
(此内容由本公司人员填写)
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):
┃
┃电话号码(宅):
(办):
邮编:□□□□□□□
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃*若投保人与被保险人非同一人时,请填写下栏。
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃3.投保人姓名: 身份证号码:
□□□性别:
出生日期: 年 月 日
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年龄:
民族: 未婚□
已婚□
职业:
职业编码:
┃
┃
(此内容由本公司人员填写)
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):
┃
┃电话号码(宅): (办):
与被保险人关系:
邮编:□□□□□□□
┃
┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨
┃4.受益人姓名 │性别 │身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编
│联系电话┃
┃
│
│
│人关系 │
│
│
│
┃
┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
┃
│
│
│
│
│
│
│
┃
┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
┃
│
│
│
│
│
│
│
┃
┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨
┃*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
┃
┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨
┃5.附加险名称
│保险金额│交费方式│保险费┃
┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨
┃(1)意外伤害保险特约
□
│
│
│
┃
┃(2)附加意外伤害医疗保险特约
□
│
│
│
┃
┃
①意外伤害医疗保险金
□
│
│
│
┃
┃
②意外伤害医疗津贴
□
│
│
│
┃
┃(3)附加豁免保险费特约
□
│
│
│
┃
┃(4)附加住院医疗日额给付保险特约
□
│
│
│
┃
┃(5)
□
│
│
│
┃
┃(6)
□
│
│
│
┃
┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨
┃6.保险费合计人民币(大写):
¥(
)
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃7.付款方式:现金□
支票□
自动转帐□
自行交纳□
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃8.特别约定
┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃第二部分
告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查)。
┃
┃
投保人必须在:“关于被保险人”项下填写告知事项。
┃
┃
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投保人” ┃
-
树苗栽培承包合同书
树苗栽培承包合同书订立合同双方:__县__乡林业管理站(或县林业局),以下简称甲方;__县__乡__村__村民,以下简称乙方。为了促进植树造林事业,加速绿化速度,满足对苗源的需要,经甲乙双方充分协商,特订立本合同,以便双方共同遵守。第一条承包内容、苗圃面积和地点甲方将__...
-
借条通用样书
借条通用样书借款人(姓名)(身份证号)(经常居住地,此地址作为相关通知以及诉讼材料的送达地址),因购买小汽车(借款事由),向出借人(姓名)(身份证号)在年月日借到人民币元(大写:),借款期限为个月(即从年月日至年月日),利息为月利率%。本借款于年月日出借人以现金、微信...
-
铲车租赁合同模板通用版
铲车租赁合同模板通用版租用方为甲方:__________________出租方为乙方:__________________经甲乙双方共同协商同意,甲方租用乙方的铲车部,为明确双方权利和义务特达成以下协议:一、甲方租用方的铲车型号为型,甲方每月付给乙方租金____________元人民币(大写:__________...
-
押金收取说明书经典版
押金收取说明书经典版________年_______月,公司决定为员工购买团体意外险,因人员流动性大,保险公司不替换保险人员,公司决定先由员工自行缴纳保险费用,若员工工作至_____年________月,则保险费用由公司承担,退还员工所缴纳的相关费用。______年_____月_____日经与员工...