因病而做“縮胃手術”,保險能拒賠嗎?
田小姐的家人在網上幫田小姐投保了一份醫療險。不想,保險期間內,田小姐的體重出現短時間進行性增加。經醫院診斷,田小姐患有代謝綜合徵。根據醫囑,田小姐進行了腹腔鏡垂直(袖狀)胃切除術(即縮胃手術),產生3萬餘元的醫療費。爲此,田小姐找到保險公司進行理賠。
保險公司抗辯,田小姐所行的是美容、整形手術,屬於保險合同約定的免賠範圍,即被保險人接受矯形、視力矯正手術、美容、變性手術、牙科保健及非意外傷害事故所致的整容手術,保險公司不予賠付。
法院經審理後認爲,田小姐是根據醫囑,即患代謝綜合徵而行縮胃手術,且根據國家衛健委相關通知,代謝綜合徵係一種內分泌疾病。根據近因原則,田小姐行縮胃手術的近因系其罹患代謝綜合徵,本案中,該手術屬於病理切除手術。保險公司以美容、整形手術爲由拒賠,不予支援。判決保險公司賠付田小姐保險金3萬多元。
以案釋法:
近因原則是保險法中確定保險責任的一項基本原則。所謂近因,是指造成損失的最直接、最有效、起主導性和決定性作用的原因。如近因屬於被保險的風險,則保險公司應當承擔賠付責任,如近因屬於除外風險或者未保風險,則保險公司不承擔賠償責任。本案中,促使田小姐行縮胃手術最直接、最有效、起決定性作用的原因,系田小姐患有代謝綜合徵,而代謝綜合徵屬於內分泌疾病,屬於案涉醫療險約定的賠付範圍。故保險公司理應對田小姐進行賠付。
值得注意的是,如果單純爲了追求體型的消瘦而行該手術,則根據前述近因原則,屬於案涉醫療險的免賠範圍,保險公司有權拒賠。
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