庭内调解申请书
庭内调解申请书
申请人:王XX,男,汉族,________年____月____日出生,住XX省XX县XX镇XX村XX号,系死者王X之子。
被申请人:XX市XX建筑总公司。
法定代表人:XX,职务:经理。
申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:
一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为王X于________年____月____日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证王X其他亲属同意该协议书,否则由王XX承担责任。
本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人:被申请人
________年____月____日________年____月____日
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