工伤保险办理申请书
申请人:_________________,男。年月日出生,汉族。籍贯。住址是公司职工。
被告:_________________公司。地址:_________________
法定代表人:_________________任职务
联系电话:_________________
请求事项:_________________
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。
事实及理由:_________________
申请人是公司职工,年月日被招入公司,担任工作,在年月日上班时间,因为公司发生工作事故,,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在市医院住院治疗,现已治疗了个月,花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____________年_____月_____日
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