劳务纠纷申请调解书
医疗纠纷申请调解书怎么写
医疗纠纷调解申请书(患方)
1、患方当事人基本情况
患者姓名
性别
身份证号
电话
家庭住址
2、申请调解的纠纷事实: 某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎×××× ,导致患者××××。
3、申请调解的争议要点及理由:
针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失
4、申请调解的赔偿金额:
本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请 某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:患者姓名
申请日期:某年某月某日
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