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授權委託書

委託人：________________________________________________

____________________________________________________________

受委託人：______________________________________________

____________________________________________________________

現委託上列受委託人在我與______________________________因

____________________糾紛一案中，作為我的訴訟代理人。

代理人_________的代理權限為：

代為提起訴訟;代為答辯;代為承認、放棄、變更訴訟請求;代為調查收集證據;代為出庭參加訴訟;代為調解;代為和解;代收法律文書。

委託人(簽字)：

受委託人(簽字)：

二O 年 月 日

附：委託人：___________電話：________________

代理人：___________電話：________________