醫保報銷申請書範本
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________________醫保辦:
本人xx,生於________年____月____日,女,患風濕性心臟病已有________年。因為患病時間長且病情嚴重,被醫生診斷為心臟病重症患者。雖然這三十年我長期堅持服藥,但是後期仍然出現了腿腳水腫、不能平卧休息、咯血等症狀,醫生説不能再採取保守治療,必須進行手術治療。________年____月,我在武漢市協合醫院接受了主動脈瓣和二尖瓣雙瓣置換手術。手術雖然成功,但因為置換的瓣膜為金屬瓣,所以需要終身服用抗凝藥防止血栓形成和定期進行檢查。
________年____月份,我在武漢市協合醫院接受複查的時候,被醫生告知:因為長期受風濕侵害,心肌已經受到嚴重損害,要馬上進行第二次手術置換三尖瓣,否則性命堪憂。三尖瓣置換手術在全國都沒有幾例,如果不是心臟受到嚴重損害,不到最後一步是不會置換三尖瓣。________年____月份我帶着博一把的心態接受了這次手術,雖然手術順利,但是由於我的身體太差,又接受了兩次這麼大的手術,恢復很慢,後期仍需大量的時間、金錢來恢復,再加上上次置換雙瓣需要終身服用抗凝的藥,特此向醫保辦提出重症醫保申請。
申請人:xx
________年____月____日
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