最新工傷私了協議書範本
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xxx年X月XX日XXX同志在XXXXX樓施工完一道工藝後背着電線和電箱從XX層乘室外人貨電梯下來,去XX北側水電庫房換工具,為抄近路準備從樓內穿過,途經XXX段南側黃沙堆時,被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網片砸中,XXX同志受傷後,公司及時派人將其送入XXXX進行診治,現基本恢復XXX同志於XXX年X月中旬出院,現據XXXX本人願意經雙方協商,達成如下協議:
⑴公司承擔XXXX同志XXX年X月XX日~XXX年X月中旬在院期間的全部藥費、護理費、誤工費和伙食營養費共計XXXXXX元合計:(大寫:XXXXXXX整)。
⑵公司另外補助XXX同志的日後誤工費、後期手術費及其它各項費用共計XXXXXX(大寫:XX元), XXXX同志同意一次性處理。
⑶XXX同志領取一次性補助款後,自願與公司勞務單位解除所有勞動合約,離開施工現場回原籍自行進行補養及二次手術,日後同公司及勞務用工單位不在發生任何的費用糾纏。日後不在向任何部門和單位投訴,若再投訴相關單位與公司及勞務用工單位無任何責任關係,用工單位概不承擔任何經濟責任和法律責任。
本協議雙方簽字認可後,具有法律效力。本協議一式四份,勞務用工單位,傷者家屬,傷者及家屬代表各保留一份。報XXXXX一份。
單位負責人簽字: 傷者簽字:
傷者家屬代表簽字:
年 月 日
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