醫療糾紛協商處理協議書怎麼寫

醫療糾紛處理協議書怎麼寫

醫療糾紛處理協議書

甲方：______(醫院)

乙方：______(患方)

患者基本情況：

姓名：______性別：______年齡：______住址：______

住院號：______

患者於___年__月__日在甲方住院，診斷為：

(1)____________；

(2)____________；

(3)____________。

住院______天，患者治療結果：______(死亡、傷殘、好轉、痊癒)。

乙方認為______是甲方造成的。

甲方認為______。

經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

二、甲方自願賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計______元。

三、賠償款給付時間：______

四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切。

五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於____年___月___日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衞生局一份。

甲方：______乙方：______

見證律師(或公證)：______

______年______月______日。