工傷走合作醫療算詐騙嗎?
一、工傷走合作醫療算詐騙嗎?
涉嫌詐騙。工傷險和新農合不能同時報銷。
1、不能同時報銷,兩個是不同性質的保險,而且醫療發票只有一份,同時報銷在實操上也不現實;
2、職工發生工傷事故後,工傷保險基金和用人單位分別按專案各自承擔相應賠償,如果用人單位沒有繳納工傷保險,賠償全部由用人單位支付;
工傷醫療費是由工傷保險基金支付,沒有參保的由用人單位支付,醫療保險基金不支付工傷醫療費用。故意用合作醫療報銷,通常屬於沒有參保的,涉嫌詐騙社會保險基金。《社會保險法》第三十條下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在境外就醫的。醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後,有權向第三人追償。第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的,由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。第九十四條違反本法規定,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
二、列醫療費用不納入新農合基金支付範圍:
1、應當由公共衛生負擔的;
2、應當從工傷保險基金中支付的;
3、應當由第三人負擔的;
4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、鬥毆等造成的;
5、在境外就醫的;
6、超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療專案和醫療服務設施目錄範圍的。
如若出現工傷走合作醫療的現象,那麼按上文所述可能就存在涉嫌詐騙行為了,因為工傷產生的醫療費是由工傷保險基金支付的,不能用醫療保險。需要做工傷鑑定,根據認定結論申請勞動仲裁,要求對方按照工傷標準支付相關費用。
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