醫療過錯申請書範本
醫療過錯申請書範本
申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業,住址,聯絡電話。
被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯絡電話。
法定代表人(負責人):姓名,職務。
申請事項:
一、請求對XX醫院醫療過錯進行鑑定;
二、請求對申請人傷殘等級進行鑑定;
三、請求對申請人繼續治療康復所需費用進行鑑定。
事實和理由:
XXXX年X月X日,申請人到被申請人處就診,因 (寫明事實經過及要求作醫療事故技術鑑定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)
今為維護申請人合法權益,特請求人民法院委託司法鑑定,請予批准。
此致
XX人民法院
申請人:XXX
XXXX年XX月XX日
二、相關法規
第二十六條 專家鑑定組成員有下列情形之一的,應當迴避,當事人也可以以口頭或者書面的方式申請其迴避:
(一)是醫療事故爭議當事人或者當事人的近親屬的;
(二)與醫療事故爭議有利害關係的;
(三)與醫療事故爭議當事人有其他關係,可能影響公正鑑定的。
-
鋪位出租合同通用範本
鋪位出租合同通用範本甲方:____________________________乙方:____________________________根據《中華人民共和國民法典》的有關規定,本著平等互利、協商一致的原則,甲方將產權屬自己的______________鋪位(複式)租給乙方使用。甲乙雙方經友好協商,自願簽訂本合同,雙方...
-
保證合同樣本一
保證合同樣本一甲方:乙方:地址:地址:郵編:郵編:電話:電話:法定代表人(委託代理人):法定代表人(委託代理人):開戶行:開戶行:帳戶:帳戶:甲乙雙方為攜手合作,促進發展,滿足利益,明確責任,依據中華人民共和國有關法律之相關規定,本著誠實信用,互惠互利原則,結合雙方實際,協商一致,特簽訂本...
-
2021建材訂貨合同書範本
2021建材訂貨合同書範本甲方(需方):____________________________________地址:____________郵碼:____________電話:____________法定代表人:____________職務:____________乙方(供方):____________________________________地址:____________郵碼:____________電話:____...
-
網站開發合同書
網站開發合同書甲方:______________________乙方:______________________第一條開發內容受甲方委託,乙方承擔甲方網站的開發建設任務。為了明確相互的權利義務關係,甲乙雙方本著誠實信用、平等自願的原則,經協商一致,簽訂本協議。開發維護內容:申請域名國際域名:______...