职工非工伤死亡次性赔偿协议书
职工非工伤死亡次性赔偿协议书
甲方:_____________公司
法定代表人:_____________,职务:_____________
乙方:________________1、__________,__________之妻。身份证号码:________________………。
2、__________,__________之子,身份证号码:________________………。
3、__________,__________之父。身份证号码:________________………。
4、__________,__________之母。身份证号码:________________………。
乙方__________之夫__________系甲方工人,因工作原因于________________年______月______日发生工伤事故,因医治无效于________________年______月_______________日死亡。_______________,性别,岁,身份证号码:_______________,供养亲属及直系亲属身份情况:________________
父亲:_________________,年龄:_________________岁,出生日期:___________________年_______________月_______________日,家庭住址:________________;
母亲:_________________,年龄:_________________岁,出生日期:___________________年_______________月_______________日,家庭住址:________________;
配偶:________________年龄:_________________岁,出生日期:___________________年_______________月_______________日,家庭住址:________________;
子女:________________年龄:_________________岁,出生日期:___________________年_______________月_______________日,家庭住址:________________;
为妥善解决__________死亡善后事宜,甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,本着平等协商、互谅互让的原则,经自愿协商达成如下协议:
一、赔偿金额:
甲方向乙方支付各项赔偿金共计_____万元,该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用,包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等,双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认,乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利,除上述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于_____________工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利,不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议,否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限:
甲方于________________年______月_______________日前支付乙方全部赔偿金,支付方式为现金支付,乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为:___________________人民币元,_____________人民币元,_____________人民币元,_____________人民币元,乙方各位成员不持异议。如由此引发争议,概由乙方自行负责,与甲方无关。
三、违约责任:
1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的,需支向甲方支付人民币_________元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。
3、乙方保证在签署本协议时,确认其为_____________的全部直系亲属,并已得到所有近亲属的授权及认可,已清楚了解自己在协议中的权利义务,已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士,并清楚明白,甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
四、其他
1、甲、乙双方如发生争议,应当友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
2、协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔。
3、本协议一式份,甲乙双方各执份,自双方签章之日起生效。
甲方(签章):________________乙方签字:________________
___ 年 ___ 月 ___ 日 ___ 年 ___ 月 ___ 日
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