工傷死亡賠償協議書範本
工傷死亡賠償協議書範本
甲方:××xxx公司
法定代表人:××,職務:××
乙方:1、××,××之妻。身份證號碼:………。
2、××,××之子,身份證號碼:………。
3、××,××之父。身份證號碼:………。
4、××,××之母。身份證號碼:………。
乙方××之夫××系甲方工人,因工作原因於xxxx年x月x日發生工傷事故,因醫治無效於xxxx年x月xx日死亡。xx,性別,歲,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxx,供養親屬及直系親屬身份情況:
父親:xx,年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:;
母親:xx,年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:;
配偶:年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:;
子女:年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址:;
為妥善解決××死亡善後事宜,甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規,本着平等協商、互諒互讓的原則,經自願協商達成如下協議:
一、賠償金額:
乙方及其近親屬自願放棄基於xxx工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利,不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議,否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限:
甲方於xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金,支付方式為現金支付,乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為:xxx人民幣元,xxx人民幣元,xxx人民幣元,xxx人民幣元,乙方各位成員不持異議。如由此引發爭議,概由乙方自行負責,與甲方無關。
三、違約責任:
1、甲方遲延付款的,乙方有權要求甲方一次性支付餘款。乙方違約的,需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限於調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協議時,確認其為xxx的全部直系親屬,並已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚瞭解自己在協議中的權利義務,已就協議中所涉及的法律問題及其他問題諮詢相關專業人士,並清楚明白,甲、乙雙方在自願的基礎上籤訂本協議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議,應當友好協商解決。如協商不成,任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協議簽訂後,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。
3、本協議一式份,甲乙雙方各執份,自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章):乙方簽字:
年月日年月日
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