江西省級公費醫療轉診轉院協議書模板
江西省級公費醫療轉診轉院協議書模板
經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意,省公醫辦批准______同志轉______醫院診斷治療______疾病,轉診時限為______月。為便於轉診費用報銷,特簽訂以下協議:
一、商定的轉診醫院特指該醫院本部,凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷;凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。
二、患者須嚴格執行我市省級公費醫療開支範圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出範圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉診的普通醫療項目按當地規定的收費標準報銷,超標準部分由個人負擔。轉省外治療的住院牀位費,其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準(普通人員每天______元,保健人員每天______元)。
四、高額診療項目(含單項費用等於或大於______元的檢查項目),應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批准和不屬我省公費醫療開支範圍的項目,不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支範圍,但費用高於我省標準的,按我省標準結算。
五、轉診返昌後必須在______天內憑我辦轉診介紹信、發票(門診附病歷、處方,住院附出院小結及費用明晰清單)和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料後再送審核,逾期不再受理。
六、其他事宜:
以上條款由省公醫辦負責解釋。
本協議書一式兩份,自簽訂之日起生效。
轉診人簽字:
年月日
享受單位簽字(蓋章):省公醫辦(蓋章):
年月日 年月日
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