治安管理處罰申請行政複議範本
申請人:_________________地址:________________電話:_____________
法定代表人:_________________姓名:______________職務:_____________
委託代理人:_________________姓名:______________性別:______________年齡:_____________
民族:_____________職務:_____________工作單位:_____________
住所:________________電話:_____________
被申請人:_________________名稱:_________________地址:________________電話:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________職務:_____________
案由:_________________因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服,申請複議。
申請複議的要求和理由:_____________
(請求撤銷或不服被申請人作出的某個決議或處理意見,以及訴求)
(列舉文件依據和事實依據以及邏輯判斷,證明被申請人的議決或處理意見是錯誤的,申請人的訴求是合理的。)
此致
____________(被申請人單位)
申請人:_____________(蓋章)
法定代表人:_____________(簽章)
__________年_____月_____日
附:_________________
本申請書副本______份。
原處理決定書______份。
其它證明文件______件。
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