工傷不服複議決定的行政起訴狀
工傷事故處理起訴書範文
原告:姓名_________;性別____;出生_____年_____月_____日;民族________;籍貫_________;住址____________________;身份證號碼_________________;聯繫電話___________________。
被告:______________________________________
住址:______________________________________
法定代表人:________________________________
職務:______________________________________
聯繫方式:__________________________________
原告因與被告某公司工傷事故賠償糾紛一案不服________________勞動人事爭議仲裁委員會作出的_____________________裁決書的裁決,特向貴院提起訴訟。
訴訟請求:
一、判令被告向原告支付一次性傷殘補助金差額:___________________元;
二、判令被告向原告支付一次性工傷醫療補助金___________________元∕月);
三、判令被告向原告支付一次性傷殘就業補助金___________________元∕月);
四、判令被告向原告支付住院伙食補助費_______元;
五、判令被告向原告支付住院護理費________元;
六、判令被告向原告支付工傷醫療期工資差額:_________元及加發經濟補償金_________元;以上一至六項金額共計為_________元。
七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔。
事實與理由:
_____年_____月_____日,被告聘用原告為公司員工,原告在被告處任_________一職。_____年_____月_____日,原告發生工傷事故。後在_________市人民醫院住院治療,_____年_____月_____日出院,住院共計______天。_____年_____月_____日,原告的傷被鑑定為傷殘_______級。_____年_____月_____日,________市社會保險基金管理中心做出___________________號《職工因工傷(亡)待遇支付決定》,支付原告一次性傷殘補助金_____________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。
因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協議,後經勞動仲裁,但仍舊未能解決相關賠償事宜。為維護原告的合法權益,故今具狀訴至貴院,請求依法支持原告的請求。
此致
______________人民法院
起訴人(簽名):_______________
_______年______月_______日
附:1.本訴狀副本___份;
2.證據清單____份。
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