未申報工傷和解協議書範本
未申報工傷和解協議書範本
甲方:_________________公司
乙方:_________________身份證號:_________________
爲了解決乙方工傷事宜,根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“發生勞動爭議,勞動者可以與用人單位協商,也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商,達成和解協議”和《工傷保險條例》的相關規定規定,雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則,經充分協商達成協議如下:
一、乙方被甲方聘爲職工,_______年____月____日乙方在工作時因自己不慎受傷。乙方經治療現在已經花費住院費________元、醫院收據________元、生活補助________元、護理費________元、交通費________元,共計________元,上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意:由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協議簽訂後的後續治療中發生的掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業補助金等各項費用共計元整;該款於本協議簽訂日內一次性付清。
四、乙方領取上述各項費用後,雙方勞動關係即爲解除,雙方不存在因勞動關係解除而產生的糾紛,因勞動關係解除而產生的相應權利已經包含在第三項中。
五、乙方領取上述各項款項後,乙方自願放棄其他各項權利,關於本次工傷賠償及勞動關係解除全部解決完畢,以後互不相擾。
六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的其他各項權利。
七、以上協議的達成,完全出於甲乙雙方的自願,是真實意思的表示,不存在威脅等情況。本協議經雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進行翻悔。本協議一式肆份,雙方各持一份,見證人留存兩份。
甲方:_________________
乙方:_________________
見證人:_________________
________年________月________日
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