如何写医疗纠纷调解申请书范文
如何写医疗纠纷调解申请书范文
任何事物都有自己的对立面,当然写调节申请书也一样,就像一方当事人起诉,另一方当事人进行答辩,但是双方所站的角度不同,维护的利益也不同。
1、从患者的角度:
医疗纠纷调解申请书(患方)
一、患方当事人基本情况
患者姓名 性别 年龄
身份证号 电话 家庭住址
委托代理人姓名 电话 与患者关系
二、申请调解的纠纷事实:某年某月,某某患者深感身体不适,于是前往某某医疗机构进行诊治,某某医疗机构出具诊断书一份,诊断书上写明:某某患者患有某种疾病,具体病症状况等,医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗,在治疗过程中,医方不慎××××,导致患者××××。
三、申请调解的争议要点及理由:
针对上述案件事实,证明医方在治疗过程中存在过错,导致某某患者××(写结损害结果),侵犯了该患者的身体健康生命权,因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的,故现请求医方赔偿患者的损失
四、申请调解的赔偿金额:
本案件申请赔偿的损失包括:医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请 某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:患者姓名
申请日期:某年某月某日
2、从医疗机构的角度:
医疗纠纷调解申请书(医方)
一、医方当事人基本情况
医方当事人单位名称 地址
法定代表人姓名 职务 电话
委托代理人姓名 职务 电话
二、申请调解的纠纷事实:
三、申请调解的争议要点及理由:
四、申请调解的赔偿金额:
特申请 某某 医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人:医疗机构名称
申请日期:某年某月某日
其实,无论是从患者角度还是从医疗机构的角度去写医疗纠纷调解申请书,医疗纠纷调解申请书范文的整体结构主要由三大部分组成:基本信息、纠纷发生的真实情况及申请调解的事由。只是在整体结构下填写的事由需要依据自己需要维护的利益去补充。但是当事人双方的目的主要是定争止纷,第三方调节机构在调解的过程中须谨遵“以事实为依据,以法律为准绳”,公平、公正、公开地处理该纠纷。因各地要求不同,故本文内容仅供参考。
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