医疗纠纷调解书样书
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甲方:患者(如已故,为全部继承人),性别,年龄,身份证号码,住址
乙方:医院
(治疗经过描述)
X年X月X日,甲方因XXXXX(疾病)入XXXXX科室,诊断为XXXXX,入院后经过XXXX治疗,导致XXXXX损害后果,甲方认为乙方存在治疗不当,经甲乙双方协商达成协议如下:
一、乙方一次性赔偿甲方人民币XXXXXX元;
二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利;
三、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金XXXXXX元;
四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效;
四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
年 月 日
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