工傷申請書的模板

工傷申請書的模板

申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。

被告：_________________公司，地址：_____________法定代表人：______________任__________職務聯繫電話：________________請求事項請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷爲工傷。

事實及理由：_________________申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年月日上班時間，因爲公司發生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後，在__________市__________醫院住院治療，現已治療_____個月，花費醫藥費__________元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實，並依法認定本人此次受傷爲工傷。此致__________市勞動保險部門申請人(簽字)：_________________備註：_________________說明：_________________1、工傷認定材料申報時應附以下材料：_________________職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診後發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。2、此表一式四份，逐級填寫，待認定後，一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統一編。3、認定結果送達時間：________________簽收人：_________________

申請人：_____________

____ 年 _____ 月 _____ 日