如何領取工傷認定申請表
工傷認定申請表
申請人:受傷害人職工:
申請人與受傷害職工關係:
申請人地址:
人力資源和社會保障部制
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字型工整清楚。
2、申請人爲用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3、事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
5、診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫受傷或死亡的,按初診時間填寫。
6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫,接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不得職業病的不填。
7、受傷害經過簡述,應寫明事故發生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。(職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。)
8、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定,以上所填內容是否真實。
9、用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字並加蓋單位公章。
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