不予撤銷工傷認定決定書
不予工傷認定決定書式樣
北京市 區(縣)人力資源和社會保障局
不予工傷認定決定書
編號:
申請人:
職工姓名: 性別: 年齡:
身份證號碼:
用人單位:
職業/工種/工作崗位:
年 月 日受理 的工傷認定申請後,根據提交的材料調查覈實情況如下:
同志受到的傷害,不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形;或者根據《工傷保險條例》第十六條第 項之規定,屬於不得認定或者視同工傷的情形。現決定不予認定或者視同工傷。
如對本工傷認定結論不服的,可自接到本決定書之日起60日內向 申請行政複議,或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專用章)
年 月 日
注:本通知一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
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