个人不服工伤认定行政起诉书
工伤事故处理起诉书范文
原告:姓名_________;性别____;出生_____年_____月_____日;民族________;籍贯_________;住址____________________;身份证号码_________________;联系电话___________________。
被告:______________________________________
住址:______________________________________
法定代表人:________________________________
职务:______________________________________
联系方式:__________________________________
原告因与被告某公司工伤事故赔偿纠纷一案不服________________劳动人事争议仲裁委员会作出的_____________________裁决书的裁决,特向贵院提起诉讼。
诉讼请求:
一、判令被告向原告支付一次性伤残补助金差额:___________________元;
二、判令被告向原告支付一次性工伤医疗补助金___________________元∕月);
三、判令被告向原告支付一次性伤残就业补助金___________________元∕月);
四、判令被告向原告支付住院伙食补助费_______元;
五、判令被告向原告支付住院护理费________元;
六、判令被告向原告支付工伤医疗期工资差额:_________元及加发经济补偿金_________元;以上一至六项金额共计为_________元。
七、本案仲裁费及诉讼费由被告承担。
事实与理由:
_____年_____月_____日,被告聘用原告为公司员工,原告在被告处任_________一职。_____年_____月_____日,原告发生工伤事故。后在_________市人民医院住院治疗,_____年_____月_____日出院,住院共计______天。_____年_____月_____日,原告的伤被鉴定为伤残_______级。_____年_____月_____日,________市社会保险基金管理中心做出___________________号《职工因工伤(亡)待遇支付决定》,支付原告一次性伤残补助金_____________元。原告在受伤前的每月平均工资为___________元。
因原告与被告就工伤待遇赔偿事宜未能达成一致协议,后经劳动仲裁,但仍旧未能解决相关赔偿事宜。为维护原告的合法权益,故今具状诉至贵院,请求依法支持原告的请求。
此致
______________人民法院
起诉人(签名):_______________
_______年______月_______日
附:1.本诉状副本___份;
2.证据清单____份。
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