医疗器械延保协议书
医疗赔偿协议书
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
(一)患者基本情况:
姓名:年龄:性别:籍贯:住址:身份证号:住院号:
疾病诊断:
治疗结果:
(二)方共同认定的医疗事故等级:
(三)医疗事故原因
(四)赔偿数额
1、医疗费:元;
2、误工费:元;
3、住院伙食补助费:元;
4、陪护费:元;
5、残疾生活补助费:元;
6、残疾用具费:元;
7、丧葬费:元;
8、被抚养人生活费:元;
9、交通费:元;
10、住宿费:元;
11、精神损害抚慰金:元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:元(不超过2人)
合计:元
(五)偿款给付时间:
(六)违约责任
(七)其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
(八)上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方: 乙方:
代理人: 代理人:
日期: 日期:
见证人:
日期:
-
2024年度人身损害赔偿标准表
人身损害赔偿和工伤赔偿评残标准一样吗您好,伤势医治结束后,可以先向司法鉴定所申请伤残等级或和误工时间、护理时间、营养时间鉴定,具体几级伤残或和误工时间、护理时间、营养时间以鉴定结果为准,双方协商不成,可以向人民法院起诉解决,赔偿包括医疗费、误工费、护...
-
企业间的民事起诉状范文
民事借贷起诉状范文原告×××(单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务;自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、服务处所、住所地、居住地、公民身份号)。联系电话×××被告×××(写法同上)请求事项1.判令被告×××;2.本案诉讼费用由被告负担...
-
投资案件民事起诉状
案件民事起诉状你好,案件民事起诉状包括5部分,格式如下。1、行政诉讼起诉状的格式:(1)标题。写明行政起诉状。(2)首部。必须分别写明原告和被告的有关情况。原告要写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、地址等情况,由于人民法院受理行政诉讼案有管辖的范围,被告栏要写明被...
-
请问判决书下多久吊销驾照证
请问判决书下多久吊销驾照证立即执行,驾驶证人有下列情形之一的,驾驶证被吊销:(1)醉酒后驾驶机动车的行为的;(2)驾驶拼装的机动车或驾驶已达到报废标准的机动车上道路行驶的;(3)违反道路交通安全法律、法规的规定,发生重大交通事故、构成犯罪的;(4)造成交通事故后逃逸...